小逸文筆記

鼻胃管（Nasogastric tube, NGT）應該算是當實習醫師的第一個技能。 經過多年的撞牆和試誤，整理了些技巧。

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma Resusc Eme

包莖猶如含苞待放的的花朵，只是花瓣很緊而已，如同迷人的緊身褲。 定義 包莖(Phimosis)：包皮有過緊之處，而無法將包皮褪至冠狀溝以下。

此處為病患疾病所致造成生理之壓力造成的潰瘍，機轉主要有二。

糞便有帶著血色都可稱作血便，事實上血便有許多的面貌，也代表著不同的疾病診斷。 大而化之的猜測 常見的外觀及可能診斷如下： 1. 稀糊狀糞便+黏液+血絲：可能是細菌性腸胃炎 2. 糊狀糞便+粉紅色果膠樣：可能是腸套疊 3. 堅硬糞便+血絲附在糞便表面：可能是肛裂  

傳統觀念，升壓劑需要靠中央靜脈導管來輸注，來避免外溢至皮膚下組織而造成組織受傷。 外溢機會不高但… 最近重症醫學的相關研究所述，升壓劑用周邊靜脈管路(PIV)，升壓劑外溢至組織(Extravasation)機會不高(2%-4%)[1,2]，其中13%-46%最後換成中央靜脈導管輸注。 似乎用周邊靜脈管路輸注是可以接受的。（在過往我住院醫師訓練的時候，如何一針打上中央靜脈導管就成了很重要的技術， 最快含鋪單五分鐘收工 ） 但有沒有無考量會讓周邊靜脈輸注更安全？ 若要周邊靜脈輸注升壓劑… 建議的考量：[1,2] （周邊靜脈的選擇）      選擇上肢靜脈，非壓脈帶使用的那隻手臂      不是手背、手腕、手肘、肘前窩處的靜脈管路處      選用之 靜脈管徑 >4 mm (超音波量測)      管路要18 or 20 gauge （開始輸注前）      輸注升壓劑前， 超音波確認周邊靜脈管路有在靜脈管路內      輸注升壓劑前，周邊靜脈管路 能順利回血 。 （開始輸注後）      建議每兩小時護理評估靜脈管路注射處      建議最大使用期72小時升壓劑輸注 參考資料 Cardenas‐Garcia J et al. J Hosp Med. 2015; 10:581‐5. Lewis T et al. J Intensive Care Med. 2019; 34:26‐33. 撰寫於2024-03-10